Em quais hospitais atua ou atuou?
Número Hospitais
Hospital:   Município: UF: No período de a
Em média, qual a freqüência das visitas aos hospitais?
mensalmente - quantos vezes por mês? Nº (somente números)
semanalmente - quantas vezes por semana? Nº (somente números)
Existe alguma orientação especial do(s) hospita(l)(is) para lidar com pacientes durante as visitas?
Sim
Não
As visitas são realizadas por:
um indivíduo
uma dupla
grupo com mais de três indivíduos
Como são realizadas as visitas nos hospitais:
leito a leito, individualmente com cada pessoa internada.
atuação, de uma forma geral, para todos os presentes em enfermarias ou ambulatórios
nos corredores do hospital
em local reservado para eventos do  próprio hospital
A que público se dirigem as visitas e atividades nos hospitais:
crianças/ adolescentes
adultos
idosos
pessoas portadoras de deficiências: física ou metal
profissionais de saúde
parentes/ acompanhantes
funcionários do hospital de um modo geral
O que define as visitas realizadas no hospital?
acordo com o hospital
disponibilidade de tempo do palhaço
metodologia de trabalho do grupo/indivíduo
datas comemorativas (dia das crianças, natal, páscoa, etc)
Como se estabelece o roteiro de visita no hospital?
em acordo com o hospital
roteiro espontâneo
solicitação de acompanhantes e familiares de hospitalizados
por solicitação de qualquer profissional do hospital

                      Nome dos  hospitais

Em média, qual a freqüência das visitas aos hospitais?  

mensalmente - quantos vezes por mês? Nº (somente números)

  semanalmente - quantas vezes por semana? Nº (somente números)   Existe alguma orientação especial do(s) hospita(l)(is) para lidar com pacientes durante as visitas?  

Sim       Não   As visitas são realizadas por:

  um indivíduo   uma dupla   grupo com mais de três indivíduos   Como são realizadas as visitas nos hospitais:  

 leito a leito, individualmente com cada pessoa internada.  

 atuação, de uma forma geral, para todos os presentes em enfermarias ou ambulatórios  

 nos corredores do hospital  

 em local reservado para eventos do  próprio hospital   A que público se dirigem as visitas e atividades nos hospitais:  

 crianças/ adolescentes   adultos   idosos   pessoas portadoras de deficiências: física ou metal   profissionais de saúde   parentes/ acompanhantes   funcionários do hospital de um modo geral   O que define as visitas realizadas no hospital?

  acordo com o hospital   disponibilidade de tempo do palhaço  

 metodologia de trabalho do grupo/indivíduo  

 datas comemorativas (dia das crianças, natal, páscoa, etc)   Como se estabelece o roteiro de visita no hospital?

   em acordo com o hospital   roteiro espontâneo

Quais os recursos utilizados nas visitas?
figurino
maquiagem
nariz de palhaço
instrumentos musicais
malabares
mágica
fantoches
contação de histórias
música/canto
outros

  solicitação de acompanhantes e familiares de hospitalizados  

 por solicitação de qualquer profissional do hospital